Mẫu trống để điền tay
Chỗ trống là dòng chấm để viết tay.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
TỜ KHAI CẤP GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
Kính gửi:
Họ, chữ đệm, tên người yêu cầu:
Ngày, tháng, năm sinh:
Nơi cư trú:
Quan hệ với người được cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân: Bản thân
Đề nghị cấp Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân cho người có tên dưới đây:
Họ, chữ đệm, tên:
Ngày, tháng, năm sinh:
Giới tính: Dân tộc: Quốc tịch:
Nơi cư trú:
Giấy tờ tùy thân: Căn cước số do cấp ngày
Tình trạng hôn nhân:
Mục đích sử dụng Giấy xác nhận tình trạng hôn nhân:
Tôi cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về cam đoan của mình.
Làm tại: , ngày tháng năm
NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu được in từ công cụ Soạn Hợp Đồng. Công cụ không phải là một bên của hợp đồng và không chịu trách nhiệm về giao dịch. Mẫu: to-khai-xac-nhan-tinh-trang-hon-nhan, phiên bản 0.1.0 (cập nhật 03/11/2026).
Mở file bằng Word hoặc Google Docs để sửa.
Đánh dấu ô bên trên để tải.
Hướng dẫn kèm mẫu
Lưu ý
- Nộp tờ khai tại Ủy ban nhân dân xã, phường nơi bạn đăng ký thường trú; nếu không có nơi thường trú thì nộp ở nơi đăng ký tạm trú. Mang theo căn cước (hoặc giấy tờ tùy thân khác còn giá trị) để xuất trình.
- Nếu bạn đã từng kết hôn nhưng đã ly hôn hoặc vợ/chồng đã chết, phải ghi rõ thông tin giấy tờ ở mục tình trạng hôn nhân (số, ngày của bản án, quyết định ly hôn, giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử, cơ quan cấp).
- Nếu trước đây bạn từng đăng ký thường trú ở nhiều nơi, bạn cung cấp các giấy tờ chứng minh tình trạng hôn nhân ở những nơi đó (nếu có).
- Mục đích sử dụng phải ghi cụ thể vì giấy chỉ có giá trị 6 tháng kể từ ngày cấp và không có giá trị khi dùng vào mục đích khác với mục đích đã ghi trong giấy.
Sau khi in
- In 1 bản. Ký và ghi rõ họ, chữ đệm, tên ở cuối tờ khai; ký tay trực tiếp trên bản in.
- Mang bản in cùng căn cước đến bộ phận một cửa của Ủy ban nhân dân xã, phường có thẩm quyền; nếu được nộp trực tuyến thì làm theo hướng dẫn trên cổng dịch vụ công của địa phương.
- Xin giấy tiếp nhận hoặc giấy hẹn ghi ngày, giờ trả kết quả. Thời hạn kiểm tra, xác minh là 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ; nếu cần xác minh thêm ở nơi khác thì lâu hơn.
- Khi nhận giấy xác nhận, kiểm tra tình trạng hôn nhân và mục đích sử dụng được ghi có đúng không. Giấy có giá trị 6 tháng kể từ ngày cấp.
- Nếu bộ phận một cửa yêu cầu dùng tờ khai in sẵn của họ, chép lại thông tin từ bản in này sang tờ khai đó.
Phần này cũng được in ở trang cuối, tách khỏi hợp đồng.