Mẫu trống để điền tay
Chỗ trống là dòng chấm để viết tay.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HỢP ĐỒNG ỦY QUYỀN NHẬN LƯƠNG HƯU, TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI
Hôm nay, ngày tháng năm , tại , chúng tôi gồm:
BÊN ỦY QUYỀN (Bên A)
Ông/Bà: , sinh
Số CCCD: , cấp ngày , nơi cấp
Nơi thường trú:
Điện thoại:
BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN (Bên B)
Ông/Bà: , sinh
Số CCCD: , cấp ngày , nơi cấp
Nơi thường trú:
Điện thoại:
Hai bên thỏa thuận ký hợp đồng ủy quyền nhận tiền với các điều khoản sau:
Điều 1. Nội dung ủy quyền
Bên A đang được hưởng khoản sau: . Mã số bảo hiểm xã hội của Bên A: .
Bên A ủy quyền cho Bên B thay mặt Bên A nhận khoản tiền trên tại , ký nhận và xuất trình, nộp các giấy tờ cần thiết cho việc nhận tiền.
Bên B không có quyền thay đổi cách nhận, nơi nhận, tài khoản nhận, và không có quyền làm thủ tục khác ngoài việc nhận khoản tiền này.
Điều 2. Giao lại tiền
Bên B đưa lại cho Bên A toàn bộ số tiền đã nhận ngay sau khi nhận, và ghi giấy biên nhận hoặc có tin nhắn xác nhận.
Điều 3. Thời hạn ủy quyền
Việc ủy quyền có hiệu lực từ ngày ký đến hết ngày tháng năm , hoặc đến khi công việc được ủy quyền đã hoàn thành nếu việc đó xảy ra sớm hơn. Thời hạn này không quá 12 tháng kể từ ngày ký; quá 12 tháng thì việc ủy quyền hết hiệu lực.
Điều 4. Thù lao và chi phí
Việc ủy quyền này không có thù lao.
Bên A hoàn lại cho Bên B các chi phí hợp lý mà Bên B đã bỏ ra để thực hiện công việc ủy quyền.
Điều 5. Quyền và nghĩa vụ của Bên B
Bên B thực hiện công việc đúng phạm vi ủy quyền và báo cho Bên A biết kết quả thực hiện.
Bên B cho người mà mình làm việc cùng biết rõ thời hạn và phạm vi ủy quyền.
Bên B giữ gìn giấy tờ, tài liệu Bên A giao và giữ bí mật thông tin biết được trong khi thực hiện ủy quyền.
Bên B giao lại cho Bên A tiền, tài sản và lợi ích nhận được trong khi thực hiện ủy quyền, trừ khi hai bên có thỏa thuận khác.
Bên B bồi thường thiệt hại nếu vi phạm các nghĩa vụ trên.
Bên B có quyền yêu cầu Bên A cung cấp thông tin, giấy tờ cần thiết để thực hiện công việc.
Điều 6. Quyền và nghĩa vụ của Bên A
Bên A cung cấp đầy đủ thông tin, giấy tờ cần thiết để Bên B thực hiện công việc.
Bên A chịu trách nhiệm về những việc Bên B làm đúng trong phạm vi ủy quyền.
Bên A có quyền yêu cầu Bên B báo đầy đủ về việc thực hiện công việc và giao lại tài sản, lợi ích thu được, trừ khi hai bên có thỏa thuận khác.
Nếu Bên B vi phạm nghĩa vụ của mình thì Bên A có quyền yêu cầu bồi thường thiệt hại.
Điều 7. Ủy quyền lại
Bên B không được ủy quyền lại cho người khác, trừ khi Bên A đồng ý hoặc thuộc trường hợp pháp luật cho phép. Nếu được ủy quyền lại thì không vượt quá phạm vi ủy quyền này.
Điều 8. Chấm dứt ủy quyền
Mỗi bên có quyền chấm dứt việc ủy quyền bất cứ lúc nào, nhưng phải báo trước cho bên kia một thời gian hợp lý.
Việc ủy quyền cũng chấm dứt khi hết thời hạn, khi công việc đã hoàn thành, hoặc khi Bên A hoặc Bên B qua đời.
Khi Bên A chấm dứt ủy quyền, Bên A phải báo bằng văn bản cho người thứ ba đã làm việc với Bên B. Nếu không báo, các việc Bên B đã làm với người thứ ba vẫn có hiệu lực, trừ khi người đó biết hoặc phải biết ủy quyền đã chấm dứt.
Khi ủy quyền chấm dứt, Bên B trả lại cho Bên A các giấy tờ và tài sản đã nhận.
Nếu Bên A qua đời, Bên B không được tiếp tục nhận khoản tiền này và phải báo ngay cho nơi chi trả.
Điều 9. Cam đoan của các bên
Hai bên cam đoan thông tin ghi trong hợp đồng là đúng và việc ký hợp đồng là tự nguyện, không bị ép buộc hay lừa dối.
Bên B cam đoan chỉ dùng giấy ủy quyền này để nhận khoản tiền ghi ở trên.
Điều 10. Thỏa thuận khác
Điều 11. Giải quyết tranh chấp
Nếu có tranh chấp, hai bên ưu tiên thương lượng, hòa giải. Không giải quyết được thì một bên có quyền yêu cầu Tòa án nhân dân có thẩm quyền giải quyết.
Điều 12. Hiệu lực hợp đồng
Hợp đồng có hiệu lực từ ngày hai bên ký. Hợp đồng được lập thành 2 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 1 bản.
BÊN ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên)
BÊN ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mẫu được in từ công cụ Soạn Hợp Đồng. Công cụ không phải là một bên của hợp đồng và không chịu trách nhiệm về giao dịch. Mẫu: uy-quyen-nhan-luong-huu-bhxh, phiên bản 0.1.0 (cập nhật 31/10/2026).
Mở file bằng Word hoặc Google Docs để sửa.
Đánh dấu ô bên trên để tải.
Hướng dẫn kèm mẫu
Lưu ý
- Luật Bảo hiểm xã hội 2024 (Điều 10 khoản 2 điểm d) quy định văn bản ủy quyền nhận lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội phải được chứng thực theo pháp luật về chứng thực và chỉ có hiệu lực tối đa 12 tháng kể từ ngày xác lập. Chưa chứng thực thì cơ quan bảo hiểm xã hội có thể không chấp nhận. Hết 12 tháng phải lập giấy mới.
- Cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc nơi chi trả có thể có mẫu và yêu cầu riêng (người hưởng phải có mặt, giấy tờ kèm theo). Hãy hỏi trước nơi sẽ nhận tiền. Giấy ủy quyền lập theo luật cũ chỉ được dùng đến hết ngày 30/6/2026 (Điều 141 khoản 14), nay phải lập lại.
- Khi người hưởng qua đời thì việc ủy quyền chấm dứt. Bên được ủy quyền không được tiếp tục nhận tiền sau thời điểm đó và nên báo ngay cho nơi chi trả.
- Chỉ ủy quyền cho người rất tin tưởng. Không đưa mật khẩu, mã OTP hay mã PIN thẻ; giấy này chỉ cho phép nhận tiền, không cho phép đổi nơi nhận hay tài khoản.
Sau khi in
- In 2 bản giống nhau trở lên, mỗi bên giữ 1 bản, thêm bản để nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Chưa ký trước: mang giấy đến nơi có thẩm quyền chứng thực (thường là Ủy ban nhân dân xã, phường) hoặc tổ chức hành nghề công chứng, ký và ghi rõ họ tên tại đó theo hướng dẫn. Giấy phải được chứng thực thì mới dùng để nhận lương hưu, trợ cấp.
- Ghi lại ngày ký: sau 12 tháng giấy hết hiệu lực, phải làm giấy mới trước khi hết hạn để không bị tạm dừng chi trả.
- Bên được ủy quyền mang Căn cước (CCCD) bản gốc, bản giấy ủy quyền và giấy tờ nơi chi trả yêu cầu.
- Sau mỗi lần nhận, Bên được ủy quyền đưa lại toàn bộ tiền cho người hưởng và ghi biên nhận.
Phần này cũng được in ở trang cuối, tách khỏi hợp đồng.